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Aus Unfällen Erkenntnisse gewinnen

Schadensereignisse für Schulung und Unterweisung nutzen – ein wichtiger Präventionsansatz

Aus Schaden klug werden – diesen Ansatz verfolgt die BAuA bei der Auswertung von Unfällen in verfahrenstechnischen Anlagen. Wie die so gewonnenen Erkenntnisse dann sinnvoll für Schulung und Unterweisungen genutzt werden können, ist hier das Thema.

Um aus Ereignissen (Schadensfällen) in verfahrenstechnischen Anlagen Erkenntnisse zum Schutz vor deren Wiederholung bzw. zur Ausrichtung der störungsverhindernden und störungsbegrenzenden Maßnahmen ziehen zu können, werden diese Fälle nach Arbeitsschutzkriterien ausgewertet. Es liegen Daten aus:

  • Meldungen zu meldepflichtigen Ereignissen nach Störfall-Verordnung,
  • Meldungen zu tödlichen Arbeitsunfällen,
  • Datensätzen zu nicht meldepflichtigen Ereignissen des Ausschusses "Ereignisauswertung" der Kommission für Anlagensicherheit und
  • Berichten der Fachliteratur

vor.

Unfälle auswerten und Eignung für Schulung prüfen

Die Vorgehensweise bei der Erfassung und Auswertung der Daten zu diesen Ereignissen wurde in dem Bericht "Ereignisse in verfahrenstechnischen Anlagen - Auswertung 2004-2006" beschrieben.

Für die Jahre 2006 und 2007 konnten 56 neue Ereignisse bisher aufgenommen und ausgewertet werden. Es fiel auf, dass in neun Fällen eine spezielle Unterweisung oder Schulung der Beschäftigten als Maßnahme gegen eine Wiederholung des Ereignisses durchgeführt wurde. Erfahrungsgemäß hilft eine Diskussion von Schadensfällen innerhalb von Unterweisungen und Schulungen sehr, den Beschäftigten die Gefährdungen zu verdeutlichen und sicherheitsgerechtes Verhalten im Betrieb zu erörtern. Deshalb sollen zunächst diese neun Schadensfälle, bei denen eine Schulung als Maßnahme infolge des Ereignisses angezeigt schien, betrachtet und mit den übrigen 44 Fällen aus den Vorjahren verglichen werden.

Des Weiteren wurden elf Ereignisse für 2006 und 2007 identifiziert, bei denen der Sicherheitsgrundsatz "Sicherstellen des sachgemäßen Umgangs mit Gefahrstoffen sowie Sichern gegen Fehlhandlungen" nach der ursprünglichen TRGS 300 bzw. entsprechend der neuen Gesetzgebung angepasst "Sachgemäße Tätigkeit, Fehlhandlungen vermeiden" (siehe Bericht "Grundlagen für die Neukonzeption einer technischen Regel 'Sicherheitstechnik'") zum Tragen kommt. Diese Fälle sollen ebenfalls zusammen mit den übrigen 148 Ereignissen aus den Vorjahren dahingehend untersucht werden, inwieweit sie für Unterweisungs- und Schulungszwecke wertvolle Hinweise für das sicherheitsgerechte Verhalten geben können.

Wann und warum unterweisen?

Nach § 14 Abs. 2 Gefahrstoffverordnung müssen vor der Aufnahme der Beschäftigung und danach mindestens einmal jährlich arbeitsplatzbezogene mündliche Unterweisungen durchgeführt werden. Neben diesen zeitlich festgelegten Maßnahmen werden Unterweisungen nach TRGS 555 erforderlich, wenn sich die Bedingungen der Tätigkeiten ändern, andere Gefahrstoffe zur Anwendung gelangen sowie bei Vorschriftenänderung. Weitere Anlässe, die eine zusätzliche Unterweisung erfordern, sind u. a. häufig:

  • Unfälle, Betriebsstörungen, kritische Ereignisse;
  • neue Arbeitsverfahren;
  • wiederholter Verstoß gegen Anordnungen.

Darüber hinaus können z. B. bei besonders gefährlichen Arbeiten weitere Unterweisungen notwendig werden.
Die Unterweisung dient dazu, die Beschäftigten auf der Basis der Gefährdungsbeurteilung und anhand der Betriebsanweisungen über die Gefährdungen und die entsprechende Schutzmaßnahmen zu unterrichten. Dabei soll ihnen die Notwendigkeit zum sicherheitsgerechten Verhalten verdeutlicht werden. Des Weiteren sollen die Beschäftigten befähigt werden, Mängel im Schutzsystem entsprechend ihrer Pflichten nach § 16 Abs. 1 Arbeitsschutzgesetz zu erkennen und zu melden.
Über diese Unterweisung hinaus fordert die Störfall-Verordnung die Schulung des Personals, um Fehlverhalten vorzubeugen. Aber auch in Betrieben, die nicht unter diese Verordnung fallen, werden Schulungen z. B. nach Ereignissen als notwendige Maßnahme insbesondere

  • zur Einführungen neuer Arbeitsverfahren und Schutzmaßnahmen,
  • zur Verdeutlichung der Hintergründe bzw. der Notwendigkeit sicherheitsgerechten Verhaltensweisen sowie
  • zur Sensibilisierung zum Erkennen von und Verhalten bei Störungen

eingesetzt.

Sowohl direkt nach Ereignissen als auch in den sonstigen Unterweisungen und Schulungen können anhand von kritischen Vorfällen die Gefährdungen, die sichere Prozessführung, die Wirkweise von Schutzmaßnahmen und die sicherheitsgerechten Arbeitsabläufe anschaulich dargestellt werden. Nachfolgend sollen anhand der erfassten Ereignisse, die eine zusätzliche Unterweisung bzw. Schulung erforderlich machten oder im Zusammenhang mit Fehlhandlungen bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen standen, mögliche Hinweise für Anlässe und Inhalte dieser Qualifizierungsmaßnahmen ermittelt werden.

Ziele, Anlässe und Intentionen von Unterweisungen

In den neun für 2006 und 2007 aufgenommenen Schadensfällen, bei denen eine Schulung oder Unterweisung als Folgemaßnahme vorgesehen wurde, diente diese Qualifizierungsmaßnahme in drei Fällen dem rechtzeitigen Erkennen von Störungen und korrekten Einleiten von Maßnahmen zur Störungsbeseitigung. In vier Fällen wurden neue Arbeitsweisen und Prozessabläufe eingeführt und in zwei Fällen wurde das bekannte sicherheitsgerechte Verhalten zur Instandhaltung nochmals verdeutlicht. Dies zeigt, dass einer notwendigen Schulung nach einem Ereignis längst nicht immer ein Handlungsfehler vorausgehen muss, sondern tatsächlich auch neues Wissen vermittelt werden soll. Insbesondere beim Erkennen und Beseitigen von Störungen sind die Verbesserung des Kausalwissens sowie die Erweiterung des Wissens zur Fähigkeit für die sicherheitsgerechte Problemlösung gefragt. Bei solchen Qualifizierungsmaßnahmen wird häufig empfohlen, die entsprechenden Betriebs- und Arbeitsanweisungen gemeinsam mit den Beschäftigten zu erarbeiten.

Die 44 Ereignisse aus den Vorjahren mit Unterweisung oder Schulung als Folgemaßnahme lassen sich unterteilen in:

  1. Unterweisung/Schulung zur Sensibilisierung für Gefährdungen und Motivierung zum sicherheitsgerechten Verhalten (Motivation);
  2. Unterweisung/Schulung zur Einführung neuer Schutzmaßnahmen und sonstigen Änderungen (Information);
  3. Unterweisung/Schulung war vorher unzureichend (Verbesserung);
  4. Unterweisung/Schulung von Fremdfirmenmitarbeitern (Fremdfirmen).

Bei der erstgenannten Art der Qualifizierung ging es nicht darum, generelle Unwissenheit zu beseitigen, sondern die Gefährdungen und das sicherheitsgerechte Verhalten zu verdeutlichen sowie das Erkennen von Störung zu verbessern. Diese Art überwog bei den genannten Ereignissen. Am zweithäufigsten sollten neue Schutzmaßnahmen und Prozess- bzw. Arbeitsabläufe eingeführt werden. Nur in neun Fällen lag vorher eine unzureichende Schulung vor, die daraufhin ergänzt werden musste. In drei Fällen mussten Beschäftigte von Fremdfirmen nachgeschult werden.

Tortendiagramm -Alt-Text

Die Abbildung 1 zeigt deutlich, dass in den meisten Fällen die erneute Unterweisung zwar der Verdeutlichung bestehender Gefährdungen und dazugehöriger Regelungen bzw. Schutzmaßnahmen dient, aber auch ein nicht geringer Anteil notwendig ist, um neue Schutzmaßnahmen einzuführen.

In den elf unter dem Sicherheitsgrundsatz "Sicherstellen des sachgemäßen Umgangs mit Gefahrstoffen sowie Sichern gegen Fehlhandlungen" für 2006 und 2007 abgelegten Datensätzen führte mehr die generelle Unwissenheit im Betrieb oder eine nicht sicherheitsgerechte Handhabung der Gefahrstoffe aufgrund von nicht erkannten Gefährdungen im Betrieb zu den Ereignissen, als das Abweichen von Betriebsanweisungen. Deshalb wurden überwiegend technische Maßnahmen ergriffen und Änderungen des Produktionsablaufes vorgenommen. Diese wurden zumindest teilweise in einer Schulung eingeführt. Bei drei Ereignissen trug eine falsche Deklarierung von Lieferungen (Gasflaschen, Abfall, Lösungsmittel im Tankwagen) zum Ereignis bei. In einem Fall wurden zwei falsch befüllte Gasflaschen geliefert. Als Maßnahme neben der Entsorgung der Flaschen, wurden der Lieferant und die Lieferverträge überprüft. In einem Fall, bei dem der angelieferte Abfall nicht nur roten Phosphor sondern auch Magnesium enthielt, wurden neben der sachgerechten Entsorgung der Lieferung keine weiteren Maßnahmen genannt. Nach der Überfüllung eines Bodentanks aufgrund einer falschen Ladungsdeklaration des Tankwagens erfolgte eine Verbesserung der Sicherheitsmaßnahmen zur Abfüllung am Tank (Füllstandmessung mit Hochalarm, Verriegelung, Überfüllsicherung). Dies zeigt, dass Schwächen im Arbeitssystem und Handlungsfehler von Lieferanten bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen Ereignisse beim Betreiber verursachen können. Die Erkenntnisse aus diesen Ereignissen dienen bei der Einführung von Schutzmaßnahmen im Rahmen der Unterweisung und Schulung der Verdeutlichung der möglichen Gefährdungen und Notwendigkeit der Schutzmaßnahmen.

Diese elf Schadensfälle machten etwa 20 Prozent der Fälle in den Jahren 2006/2007 aus.

GrundsatzSchadensfälle
Überführung der Anlage in einen sicheren Zustand, einschließlich Sichern gegen Fehlhandlungen 1
Schutz vor den Auswirkungen durchgehender Reaktionen1
Abwehrender Brandschutz3
Vorbeugender Brandschutz3
Vermeiden von Zündquellen4
Vermeiden explosionsfähiger Atmosphäre innerhalb und außerhalb der Umschließung2
Sicherstellen des sachgemäßen Umgangs mit Gefahrstoffen sowie Sichern gegen Fehlhandlungen11
Sichere Beherrschung des Stoffflusses8
Sichere Umschließung16
Keinem Sicherheitsgrundsatz zugeordnet7

Dies entspricht auch ungefähr dem Anteil der Ereignisse aus den Vorjahren, die diesem Sicherheitsgrundsatz zugeordnet wurden. Dieser Grundsatz nimmt damit den am zweitstärksten vertretenen Sicherheitsgrundsatz ein und wird nur noch von dem Grundsatz "Sichere Umschließung" übertroffen. Die Untersuchung der elf Datensätze zu den Ereignissen 2006/2007 ergab, dass die Ursachen der Ereignisse jeweils in einem nicht sicherheitsgerechten Ablauf der Tätigkeiten mit Gefahrstoffen weniger aufgrund Bedienfehler vor Ort sondern vielmehr aufgrund fehlerhafter Abläufe neuer Verfahren oder fehlerhafter Anlieferungen der Produkte lagen. Dies zeigt, dass in Unterweisungen und Schulungen nicht nur Verhalten und neues Wissen an Operateure vermittelt, sondern darüber hinaus auch neue Erfahrungen an Führungskräfte herangetragen werden sollten. Ebenso sollten Maßnahmen zur stofflichen und mengenmäßigen Überprüfung bzw. Überwachung von Lieferungen vorgesehen und den zuständigen Beschäftigten vermittelt werden. Bei den Ereignissen aus den Vorjahren halten sich die Fälle, die auf technische Schwächen und die auf Bedienungsfehler hindeuten, in etwa die Waage.

Unterweisung und Schulung - zwei Praxisbeispiele

Die Unterweisung und Schulung dient zunächst dazu, die Beschäftigten über die möglichen Gefährdungen am Arbeitsplatz zu informieren und über das sicherheitsgerechte Verhalten aufzuklären. Dies ist insbesondere im ersten nachfolgenden Beispiel der Fall. Ebenso soll das sicherheitsgerechte Verhalten bei der Störungsbeseitigung trainiert werden, um die fertigkeitsbasierte Qualifikation zu stärken. Hierzu gehört die Schulung als Folge des zweiten Schadensfalles. In beiden Fällen sollten Unterweisung und Schulung neben Information und Training auch zur Motivation der Beschäftigten beitragen.

In einem Galvanik-Betrieb wurde zusätzlich zur Chromsäure Chrom(III)-Lösung zur Kunststoffveredelung in einer separaten Anlage eingesetzt. Aufgrund mehrmaliger Fehlchargen dieser neuen Lösung wurde ein Behälter mit einer unzureichenden Absaugung mit verbrauchten Bädern beider Lösungen befüllt. Zunächst bildete sich in diesem Behälter Chrom(VI)-oxiddichlorid, welches wieder in Chromsäure, Chlorwasserstoff und Chlor zerfiel. Das Chlor wurde aufgrund der zu gering ausgelegten Absaugung des Behälters freigesetzt. Den Beschäftigten war die Bildung des Zwischenproduktes Chrom(VI)-oxiddichlorid und die nachfolgende Reaktion mit Wasser unter sauren Bedingungen verbunden mit der Freisetzung von Chlor nicht bekannt, so dass auch keine Gefährdung durch die Zusammenführung beider Bäder und der mangelnden Absaugung des Behälters erkannt wurde. Dies verdeutlicht, dass vor der Einführung eines Stoffes oder einer Zubereitung, auch die Gefährdungen durch einen möglichen Kontakt mit den bereits im Betrieb vorhandenen Stoffen ermittelt, ggf. Maßnahmen zur Kontaktvermeidung ergriffen werden müssen und im Rahmen der Unterweisung mit den Beschäftigten diskutiert sowie die Erkenntnisse in einer Arbeitsanweisung fixiert werden sollten.

In einem weiteren Ereignis kam es zur Leckage, weil nach dem Nachziehen einer Stopfbuchse durch das Betriebspersonal (Operateure) an einer Kolbenpumpe versäumt wurde, die Überwurfmutter auf das dazugehörige Gewinde zu montieren. Als die vorher separierte Pumpe wieder unter Betriebsdruck angefahren wurde, kam es zum Zerknall der Pumpe, indem die Ringe und die Druckhülse der Dichtungseinheit herausgedrückt wurden. Das heiße Produkt trat zwischen Grundring und Pumpengehäuse aus und verbrühte einen Beschäftigten. Anhand von Unterweisungen und Schulungen sollten auf der Grundlage der Betriebsanleitung des Arbeitsmittels solch sicherheitsrelevante Montagearbeiten trainiert werden. Nach der vorliegenden Ereignismeldung wurde im Betrieb zusätzlich eine Prüfung dieser Montagearbeiten eingeführt.

Mit der Präsentation der Ursachenkette, die zu Ereignissen geführt hat, lassen sich im Rahmen von Unterweisungen und Schulungen die Wirkungsweise und die Grenzen von Maßnahmen verdeutlichen. Des Weiteren können die Beschäftigten vor Ort zum sicherheitsgerechten Verhalten motiviert sowie weitere Maßnahmen etabliert und neue Prozess- und Arbeitsverfahren eingeführt werden.